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大沼代表理事 大沼四廊代表理事が20年以上にも渡り研究を重ね開発した【NRT自然免疫活性療法】で今までの病院などでは治らないとまで言われた病や、医学の常識を超え、これまで約200種類もの難病を自然治癒力で克服した数々の証明と症例の実績があります。

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【『がんの盲点~白血病はがんではない~』その他…】

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★医師のプロ意識の崩壊が“医療崩壊”招く!

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★医師のプロ意識の崩壊が“医療崩壊”招く!

★-米ワシントン大・加藤氏

★学術面で劣るわが国の医学界

2009年3月4日 加藤 良太朗(米国ワシントン大学医学部内科インストラクター)


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★最近の医療報道を眺めていると、わが国における医師という職業の社会的位置付けについて考えさせられる。

★福島県立大野事件でみられたような、高度な医学的判断への司法の介入は、勤務医の士気に決定的な打撃が与えた。

★厚生労働省主導で始まった臨床研修制度は、医師免許という職業的国家資格を持つ研修医を“戦力外(アマチュア)”としたに等しく、医師不足に拍車をかけている。

★一方で、再三報道される医師不足に対しては、安易に医学部入学枠の拡大がなされ、教育する側のスタッフ増員は必ずしも確約されていない。

★「増えるのはペーパーワークなどの雑用ばかり」と嘆く現場の医師たちは、医療よりも「患者様」へのサービスに追われ、クレーマーの対応に右往左往している。

★さらに、医療崩壊にかかわる議論がこれだけメディアで活発になされていながら、医療現場が改善しているという実感はない。

★日本におけるこれらの諸問題の背景には、社会における医師のプロフェッショナリズムの崩壊があると私は考える。

★今回は、医師をプロフェッショナル(以下、プロ)として機能させる医療環境作りの重要性について考察したい。

★プロフェッショナリズムとは

★医療におけるプロフェッショナリズムとは医学界と社会との契約である 1)。

★つまり、医学界が相当の医学的な専門知識や技術を、患者の利益のために提供することを約束する代わりに、社会から「医療の独占」と「セルフ・レギュレーション」(以下、自己調整)という二種類の自律を許されているのである 2)。

★ここで強調したいのは、社会がプロとしての医師に求めているものには学術的なもの(専門知識や技術)と道徳的なもの(誠実性や利他主義)があるという点である 3)。

★つまり、自律を保障されるためには、医師はその学術と道徳の双方において社会の信頼を得る必要がある 4)。

★道徳面が問題となっている米国のプロフェッショナリズム

★一般に、プロフェッショナリズムは特定の集団のみに専門知識や技術の独占を許しているため、それらを悪用される危険は常にある 5)。

★専門知識や技術の悪用はプロの道徳によって制御されているため、社会はプロの道徳に対して非常に敏感である6)。

★例えば、プロ野球界においては、選手がいくら三振をしてもファンは次の打席に期待するが、もしその選手が八百長をしようものなら、ファンは絶対に許さない。

★プロとしては死活問題である、この「道徳面に対する信頼」を、米国の医学界は幾度も失いかけた 7)。

★1960年代、メディケアやメディケイドといった公的医療保険の台頭によって、米国医師は金銭的に保証されるようになった。

★次第に裕福になる医師たちを横目に、米国社会は「医師は患者のためにではなく、お金儲けのために働いているのではないか」という疑問を抱くようになる。

★その影響もあったのか、1980年代になると、社会は医師と保険会社との金銭契約に敏感になり、医師を相手にした独占禁止法訴訟までも登場する 8)。

★例えば、労働組合のような援護組織を持たない医師たちが複数結束して、医療保険会社との契約を進めた場合は、「不当な取引制限」として独占禁止法違反とされてしまったのである。結果、医師の協調が難しくなった。

★1990年代に入り、医療費抑制のためにマネジド・ケアが導入されると、医師は、あらかじめ保険会社により決められた予算内で医療を提供することを余儀なくされ、不本意ながら、社会から「最善な医療サービスへの障害」として見られるようにもなる。

★こうした社会の医師に対する不信は、1999年の「To Err Is Human」9)(米国では年間9万8000人の患者が医療ミスによって死亡していると発表して、医療の安全性を社会問題にまで発展させた有名な報告書)の発表によってさらに強固なものとなった。

★今世紀に入ってからも、躍進を続ける医科学と並行して、医師と製薬会社との利益相反問題や、医学研究における患者の権利問題など、様々な道徳問題が後を絶たない。

★米国医学界の自己調整

★いくら専門知識や技術を持ち合わせていても、それらを患者のために用いるという保障なくしては、何の役にも立たないばかりか、危険ですらある。

★それ故、米国では医師の道徳面に対する自己調整については一際厳しく、医学生から専門医に到るまで、あらゆるレベルで道徳が強調されている。

★例えば、私は米国のワシントン大学で医学生を毎月指導しており、月末にはその evaluation form(評価書)を記入し、evaluation meeting(評価会議)で各学生の成績について審議しているが、ここでも道徳面については厳しい。

★医学知識や技術については5段階評価をしているが、道徳的な問題がある場合は一発で落第である。

★過去には、「指導医に嘘をついた」という理由で、内科を落第するばかりでなく、医学部からも追放される危機に立たされた学生もいた。

★医師レベルでも、各学会はプロフェッショナリズムについての指針を発表しており、その中では誠実性、利他主義、命の尊重など、道徳面が強調されている 10)。

★ただし、医師の道徳はaspiration(志)であり、requirement(義務)ではないという観点から、それらを推奨はするものの、強制はしていない。

★そのためか、社会の信頼を得るためにはより厳しい戒律を作るべきだ、と公に訴えかけている医師が少なくない 11)。

★また、プロとして自己調整が許されているからといって、外部からの介入がないわけではない。

★医師のライセンスを発行している各州は、様々な行政処分を用意している。

★私がライセンスを持つミズーリ州では、問題を起こした医師(多くの場合、麻薬の私用や毎年必要な医師免許更新の怠り)は、まずミズーリ州の委員会に報告される。

★報告を受けた委員会は調査を開始し、適切と認められた場合は医師のヒアリングを行い、その処分を決定する。

★最も重いのは医師免許の剥奪だが、軽い場合は警告のみの場合もある。

★処分された医師の名前は、ミズーリ州の医師全員に月2回配布されるニューズレターに掲載される。

★また、医師の処分についての履歴は、同委員会のウェブサイトでも検索することができる12)。

★道徳的な問題を起こした医師を見世物にすることによって、プロとして致命的な打撃を与えるという罰し方は、日本における医療訴訟やマスコミ報道に似ている。

★日本におけるプロフェッショナリズムの問題点

★日本においては、医師のプロとしての道徳面が特に問題になっているという印象は受けない。

★個人的な体験および日米双方で臨床経験のある同僚との交流に基づいた印象であり、必ずしも一般化はできないが、日本の医師は道徳的でよく働くと思っている。

★米国の医師は、研修中は、収入こそ一律制限されているものの(年収400万円前後)、受け持ち患者数や労働時間も制限されている 13)。

★朝は早いが、夕方5時以降の帰宅は稀である。

★そして、研修後は、望みさえすれば、それなりの収入と社会的地位が保証されている。

★これに対して、私の知る日本の研修医は、20-30人の患者を受け持つことは珍しくなく、朝から晩まで病院勤務で、夕食を院内で取ることは日常であった。

★現行の臨床研修制度では改善されたようであるが、その負担はその指導医に持ち上がっただけだとも言われている。

★研修後も、大学院生として大学病院での低コスト労働に従事するケースも多く、金銭的、社会的な保証は何もない。

★安い給料で、朝から晩まで病院勤務、夕食も院内で取るという点は研修修了後も変わらない。

★このような厳しい境遇は何も医師に限ったことではなく、弁護士や官僚とて同様らしいが、金銭面には眼を向けず、日中は目の前の患者のために献身的に働き、夜は誠実に研究に没頭するという、典型的な日本の勤務医は、道徳的であると言わざるを得ない。

★ただし、いくら道徳的に素晴らしくても、プロとして社会の信頼を得るためには、それなりの専門知識や技術はやはり必要である。

★確かに、学術面で国際的に評価されている医師は日本には少なくないが、医学界全体を見ると、果たしてクオリティー・コントロールが行き届いているのかは疑問である。

★例えば、多くの医学部ではあまり授業に出席しなくても、試験さえ通っていれば単位は取れ、卒業も容易だ。

★むしろ、授業よりも、課外活動で得た「人生経験」の方が尊重されるという始末である。

★医師国家試験も、合格率は9割以上。

★一度合格さえしてしまえば、医師免許は生涯有効で、更新の必要は皆無。

★専門医制度も曖昧で、診療科の標榜制度も明確でない。

★確かに、それでも立派な医師は育っているし、必ずしも米国のような統制されたシステムが良いというエビデンスはない。

★ただ、あらゆる情報がインターネットで手に入り、海外生活経験のある患者も相当増えた現代社会において、このようないい加減に映るシステムが許されるはずはない。

★日本の医学界が目指すべき自己調整

★上記のように、プロの道徳面がより問題となっている米国と、学術面がより問題となっている日本とでは、「社会からの信頼を得る」という目標こそ共通であるが、その自己調整方法は異なるはずである。

★道徳とは、特定の社会における善悪の基準であり、必ずしも医学に限ったものではないため、その調整には外部からの介入もときには必要である。

★しかし、学術については、専門知識や技術が対象となるため、医学界内部による自己調整が主体とならざるを得ない。

★医学的な問題を司法が裁こうとすると、不本意な結果に陥ることは、数々の医療訴訟で経験している。

★ただ、それだけに医学界の責任は重く、社会が納得するようなレベルの高い自己調整システムの存在を示す義務がある。

★以下、自己調整システムを整備する上で、私が重要だと思う点を幾つか指摘したい。

★(1)医学界の自己調整システムには透明性が不可欠である。プロフェッショナルという言葉は、ラテン語のラテン語のprofiteri (公に宣言する)に由来する 14)。

★プロは社会に対して常にオープンでないといけない。日本学術会議会員で国立国際医療センター総長の桐野高明氏は「医師の全員加盟による自律的専門職能集団を作り、専門医制度を確立することが必要」であると主張し15)、東京医科歯科大学名誉教授である岡嶋道夫氏はドイツのような「医師の自律的処分制度」の必要性を説いている 16)。

★どのような自己調整システムを作るにせよ、社会から見て分りやすいものでないといけない。

★また、医学は生涯勉強である。

★医師免許に定期的な更新の必要性が皆無というのは、やはり体裁が悪い。

★(2)自己調整の話になると、とかく医療事故の調査委員会など、医師の処分に話題が集中するようだが、医師による医学的な自己調整のあり方についてもう少し議論されるべきである。

★例えば、米国の病院では、必ずといって良いほど、Mortality & Morbidity Conference(以下、M&M)を定期的に行なっている。

★これは、不幸な結果に終わった症例を、研修医や指導医全員で再考し、再発を防ぐにはどうしたら良いかを検討するカンファレンスである。

★医師にしかできないことに焦点を移すべきである。

★(3)プロはプロ以外からの批判を好まない。

★しかし、それならばプロ同士の相互批判はもう少し活発になされるべきである。

★学会や医学雑誌だけでなく、普段からも院内にそうした場を設けることが必要である。

★例えば、米国の多くの病院では、Clinical Pathological Conference (以下、CPC)を定期的に行っている。

★これは、難解な症例を、指導医が全員の前で検討し、診断をつけるという、「指導医のお手並み拝見ショー」である。

★指導医同士の質疑応答に研修医や医学生は魅了される。

★また、米国では医療事故についても、ピア・レビューは徹底している。私の働く病院では、入院後24時間以内の死亡例や、退院後30日以内の自殺例などでは、自動的に匿名のピア・レビューが行われる。お互いを評価するのもプロの仕事である。

★社会は医師がプロとして働ける医療環境を

★医師は患者のため、ひいては社会のために働くべきであることは、当たり前すぎて議論にならない。

★しかし、社会も、医師がプロとして働ける環境を提供すべきではある。

★それが、結局は自分たちにとっての利益となるからである。

★例えば、医療予算を増やして、コメディカルを増員することで医師を本来業務から解放し、上記の自己調整活動に専念できるようにするなどの投資は必要である。

★また、今世紀最大の社会学者であると言われるタルコット・パーソンズによると、プロは金銭的、政治的なものを求めない代わり、地位や名声にこだわるらしい 17)。

★社会は、こうしたプロの特性を上手く利用し、様々なモチベーションを作ることによって、医師の能力を最大限に引き出す医療環境整備を目指すべきである。

◆まとめ

◆プロフェッショナリズムとは、医学界と社会との契約であり、医師は学術と道徳の双方において秀でている必要がある。

◆主に医師の道徳が問題になっている米国と異なり、日本では医師の学術面が問題となっている。

◆学術の調整は、高度な専門性を要するため、医学界が行なうべきである。学術面での自己調整システムについては、M&MやCPCなど、米国から学べることは多い。

◆しかし、それを可能にするためには、社会からの援助が不可欠である。

◆医師がプロとしての能力を最大限に引き出せるような医療環境整備についての活発な議論を期待したい。

◆それが最終的には社会のためになると考える。

【参考文献】
1) ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation and European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-6.
2) Cruess SR, Johnston S, Cruess RL. MJA 2002;177(4):208-11.
3) Agrawal GB. 66 Missouri L Rev 341 (2001).
4) Brint S. In an Age of Experts: Then Changing Role of Professionals in Politics and Public Life. Princeton: 1994.
5)Latham SR. The Mount Sinai Journal of Medicine 2002;69(6):363-9.
6) Bosk CL. Forgive and Remember: Managing Medical Failure. U Chicago Press: 1979.
7)Wynia MK et al. New Engl J Med 1999;341:1612-6.
8) E.g. Arizona v. Maricopa County Medical Society, 457 U.S. 332 (1982). See also, Choudry S and Brennan TA, N Engl J Med 2001;345(15):1141-4.
9)Kohn KT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err Is Human: Building a Safer Health System. Washington DC: National Academy Press: 1999.
10)ABIM Foundation, ACP-ASIM Foundation and European Federation of Internal Medicine. Ann Intern Med 2002;136:243-6. See also American Medical Association. Declaration of Professional Responsibility, San Francisco, CA 2001.
11)Brennan TA et al. JAMA 2006;295(4):429-33.
12) http://www.pr.mo.gov/boards/healingarts/bhawebsitepresentation1803.pdf
13)Iglehart JK. New Engl J Med 2008;359(25):2633-5.
14)Siggins I. Medical Professionalism - Some Historical Antecedents. RACP Library Lecture Series, Sydney, 16 June 2008.
15)http://www.m3.com/iryoIshin/article/87266/
16)http://www.m3.com/iryoIshin/article/87239/
17)Latham SR. The Mount Sinai Journal of Medicine 2002;69(6):363-9.


加藤 良太朗(かとう りょうたろう)氏
 1999年東京大学医学部卒業、1999-2001年帝京大学医学部付属市原病院麻酔科、2001-2004年米国ワシントン大学医学部内科、2004-2007年米国ワシントン大学ロースクールを経て、2004年12月から現職。ワシントン大学医学部内科インストラクター、日本麻酔科標榜医、米国内科認定医、ニューヨーク州弁護士。

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● マニュアル医療がプロ精神を崩壊する!

●日本では国民皆保険医療ということで誰でも気軽に病院で治療を受けることが出来る!

●しかし、その治療はコンビに医療とも言われている!

●病名が決まればどこの病院でも同じような薬の治療が行なわれるからである!

●しかし、同じ病名がついても、患者一人一人の体調はことなる!

●消化吸収も異なれば呼吸や睡眠や排泄の状態も異なっている!

●もともと病気とは気の病といわれるように不安剤量が多く自身が無い時に発症する!

●つまり、ストレスとの関わりが必ずあるということである!

●過剰なストレスを受け続けることで血液は汚れ骨格が歪み、さらに進行して組織は癒着する!

●そのような背景の中で発病しているのである!

●ゆえに、病院で薬漬けになる前にストレスで汚れた血液を浄化し、歪んだ骨格を改善することである!

●血流が改善されことで免疫力が高まり、自己にとって最も相応しい状態を保とうとする働きも向上する!

●免疫の働きは免疫応答反応という防御反応ばかりではない!

●自律神経やカルシウム代謝や造血反応まで関わっている!

●このような重要なことすら知らない医者が多すぎるのである!

●これが本当の医療崩壊の原因である!

●患者は治ればどんな療法でもいいのである!

●患者主体の医療を推進しなくてはならないのだ!

●患者主体の医療や統合医療や自己免疫力を高める「総合免疫療法」について知りたい方は予防医学セミナーにご参加ください。   


 文責:自然医学総合研究所 大沼 四廊

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●3月15日(日)名古屋市東区 ウイルあいち 特別会議室にて行います。

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             自然医学総合研究所所長 
             平成11年社会文化功労賞受賞
             25年間であらゆる病の自然治癒の原理を解明
             「総合免疫療法」は海外からも注目を浴びている
著書:ガン・リウマチ・ヘルニア自然治癒を化学する
             椎間板ヘルニアは確実に治る
             がんの盲点 白血病は癌ではない
         執筆中:医者に命をあずけるな

        ◆ 開演:午前10時~12時
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 自然医学総合研究所 所長 大沼 四廊
 所在地:名古屋市天白区焼山1丁目101 東山イーストC-202
 TEL:052-801-7063
 携 帯:090-5861-4489
 メール:yoshinori@nrt.ne.jp

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